Entre T2A et ONDAM, quel financement pour l’hôpital public ?, Frédéric Rauch*

Les moyens alloués à l’hôpital public sont au cœur des revendications des personnels hospitaliers et des médecins. Tous dénoncent des moyens toujours plus contraints qui ne permettent plus d’assurer correctement la prise en charge des patients. Ils dénoncent aussi les règles de gestion des hôpitaux et leur mode de financement fondé sur la tarification à l’activité.

*Frédéric Rauch est économiste de la protection sociale.
 

LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ

Introduite en 2004, la tarification à l’activité, la T2A, a remplacé la dotation globale et concentre aujourd’hui toutes les critiques. Elle s’applique dans tous les établissements, quelles que soient les modalités des activités de soins (hospitalisation avec ou sans hébergement, hospitalisation à domicile, consultations et soins externes). L’objectif est de procéder à un financement mixte de l’hôpital public, distinguant les missions d’intérêt général (dépenses liées à la recherche ou à l’enseignement, par exemple) financées par une dotation et les missions de soins, qui ont vocation à être financées directement à l’activité.

La T2A consiste à fixer un prix codifié pour chaque maladie et les soins apportés. Chaque patient est rattaché à un groupe standard de séjour, un« groupe homogène de malades », auquel est appliqué un tarif national. Il existe 2600 groupes, auxquels correspond pour chacun un tarif. Chaque année, une grille tarifaire est publiée. Ainsi, pour l’année 2018, la prise en charge de migraines de niveau 2 est fixée à 2185,70 €, un accouchement sans complication à 2440,68 €, une prothèse de genou de niveau 1 à 8175,60 €, une transplantation cardiaque de niveau 4 à 71999,72 €, etc. La T2A incite à gérer l’hôpital comme une entreprise en recherchant la meilleure productivité. Des actes médicaux sont plus rentables que d’autres, et l’hôpital a tendance à accroître ses activités rémunératrices, comme la chirurgie, en délaissant les longues prises en charges, moins bien rémunérées (psychiatrie, maladies chroniques, soins aux personnes âgées…). Lorsque l’activité de l’hôpital augmente (+ 16% entre 2009 et2016), les tarifs sont réduits (– 5 % pour cette période). Pour conserver le même niveau de ressources, couvertes à plus de 60 % par la T2A, l’hôpital se trouve dans l’obligation d’augmenter le nombre d’actes. Résultat : une situation inextricable où le personnel médical doit faire face à une augmentation d’activités tout en étant dans l’incapacité humaine d’y faire face, sauf au prix de souffrances et d’épuisement au travail.

LA MAÎTRISE DES DÉPENSES DE SANTÉ

En 1996, une ordonnance portant réforme de l’hospitalisation publique et privée jette les bases d’un nouveau système de régulation et de maîtrise des coûts qui prend appui sur les lois de financement de la Sécurité sociale et l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie). Après avoir été systématiquement dépassé entre 1997 et 2010, l’ONDAM est sous-exécuté : les dépenses sont inférieures à ce qu’avait voté le Parlement. Ainsi, le rapport d’information établi au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur l’objectif national de dépenses d’assurance maladie fait la constatation suivante : « Le respect global de l’ONDAM depuis 2010 masque des évolutions différenciées entre ses deux principales composantes : les dépenses de soins de ville d’un côté, les dépenses afférentes aux établissements de santé de l’autre. Les tendances observées sur la période 2010-2018 sur ces deux sous-objectifs montrent des trajectoires inversées : après s’être établies systématiquement en dessous de l’objectif fixé (sous-exécution) entre 2010 et 2014, avec des écarts parfois importants (1,3 milliard d’euros en 2013), les dépenses de soins de ville connaissent une surexécution systématique depuis 2015 ; parallèlement, les dépenses relatives aux établissements de santé, après avoir dépassé l’objectif initial en 2008 et 2009, sont en exécution systématiquement inférieures à l’objectif initial voté depuis 2010, soit du fait de dépassements plus que compensés par des annulations de crédits mis en réserve, soit en raison d’une sous-exécution. Ce sont en cumul sur la période 2010-2018 près de 3 milliards d’euros d’écart entre l’objectif initial de dépenses voté pour les établissements de santé et les dépenses exécutées. » Les contraintes budgétaires associées à la T2A ont conduit un certain nombre d’hôpitaux à des situations financières difficiles, voire exsangues. En dix ans, la dette des établissements de santé a triplé passant de 9 milliards d’euros en 2002 à 30 milliards. Entre 2016 et 2017, le déficit global de l’hôpital public est passé de 470 millions d’euros à 1,5 milliard.

LA FISCALITÉ

Les hôpitaux sont concernés au premier chef par le débat engagé dans notre pays sur la nécessité d’une réforme fiscale fondée sur une autre distribution des richesses au service de l’efficacité économique et sociale. En tant qu’employeurs, les hôpitaux publics sont assujettis à la taxe sur les salaires, qui représente une charge supplémentaire de 10 à 12 % des dépenses du personnel. Comment justifier cet impôt qui ponctionne lamasse salariale des personnels hospitaliers alors que les collectivités territoriales et les administrations publiques sont exonérées de la taxe sur les salaires ?

L’assujettissement à la TVA de l’ensemble des achats et des investissements des hôpitaux publics doit être complètement reconsidéré, alors que les cliniques privées peuvent la récupérer. La possibilité de récupérer la TVA sur les investissements serait de nature à assainir les budgets hospitaliers. L’hôpital public n’a pas vocation à financer le budget de l’État.

SOLDE DU RÉGIME GÉNÉRAL DE LA CNAM ET DE LA CNAV

VERS UN NOUVEAU MODE DE FINANCEMENT DES HÔPITAUX ?

La T2A a privilégié la productivité et la rentabilité des activités de soins sans tenir compte ni des évolutions démographiques ni des pathologies ni de l’articulation entre hôpital et soins de proximité. Avec la T2A est introduit un nouveau régime budgétaire, emprunté au secteur privé :l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). Pour Jean-Marc Aubert, dans son rapport « Réformes des modes de financement et de régulation : vers un modèle de paiement combiné », la T2A ne favorise ni la qualité des soins ni la prévention, et elle peut même inciter à la réalisation de soins non pertinents. Dans sa proposition d’un nouveau mode de financement, la T2A ne disparaît pas mais est combinée à d’autres modes de rémunération forfaitaires, notamment pour la prise en charge des maladies chroniques et du grand âge. Pour le gouvernement, l’objectif est d’atteindre un financement assuré à 50 % par la T2A et de combiner cinq modalités de financement différentes :

  • paiement au suivi du patient, en particulier pour les maladies chroniques ;
  • paiement à la qualité ainsi qu’à la pertinence ;
  • paiement pour la restructuration de service ;
  • paiement groupé à la séquence de soins pour favoriser la coopération des acteurs ;
  • part de paiement à l’acte et aux séjours.

Dans l’attente de la mise en œuvre de cette réforme, le plan d’urgence pour l’hôpital, présenté le 20 novembre 2019, prévoit un financement supplémentaire de 1,5 milliard d’euros sur trois ans, la reprise par l’État d’un tiers de la dette hospitalière étalée sur trois ans, une hausse de 2,45 % en 2021 et 2022 de l’ONDAM, qui était prévue jusque là à 2,3 %. Pour l’hôpital, le taux de progression passe à 2,5 %, contre les 2,1 % initialement fixés.

FINANCER L’HÔPITAL PUBLIC

Pour sortir d’une logique productiviste de l’hôpital public, voici un ensemble de mesures qui pourraient être adoptées :

  • la suppression du principe de gestion des hôpitaux selon des enveloppes fermées ;
  • la suppression de la T2A et l’EPRD ;
  • la restauration des budgets de fonctionnement hospitalier ;
  • le financement de l’hôpital à partir les besoins de la population ;
  • le lancement d’une politique nationale d’investissements hospitaliers ;
  • enfin, la suppression de la taxe sur les salaires et l’exonération de la TVA pour les hôpitaux.

La situation financière des hôpitaux publics est intenable. Les déficits sont en croissance constante, la dette totale cumulée des établissements publics de santé a atteint 30 milliards d’euros. Enfin, des dizaines de milliers de suppressions d’emploi en sont la conséquence.

Nous retrouvons là toute la logique de la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire votée en juillet 2009. Les plans dits « de retour à l’équilibre financier » sous la direction autoritaire et technocratique des agences régionales de la santé font pression sur les établissements avec deux objectifs majeurs, qui se complètent : accélérer les restructurations hospitalières et augmenter la « productivité des soins ». Les enveloppes des dépenses de l’Assurance maladie, dans lesquelles l’hospitalisation pèse pour environ 42 %, sont soumises à une baisse organisée au nom de la « rigueur budgétaire » : elles sont inférieures à la réalité des moyens nécessaires à l’activité. Pourtant, l’activité de l’ensemble des établissements hospitaliers a une tendance naturelle à augmenter (de l’ordre de 3 % par an). Les tarifs baissent automatiquement quand l’activité augmente !

QUELLE APPROCHE DU FINANCEMENT ?

Cette approche ne peut être que multiforme, compte tenu du patchwork budgétaire actuel et de la nature diversifiée des dépenses utiles. Le fil rouge proposé est de recentrer le financement Sécurité sociale sur la mise en œuvre des activités de soins et ainsi « faire la chasse » à tous les transferts de charge illégitimes vers l’Assurance maladie.

Quelques pistes peuvent être opérationnelles rapidement :

  • en finir avec les enveloppes fermées et financer les déficits annuels constatés dont le cumul est estimé à 1,5 milliard d’euros ;
  • restaurer des budgets hospitaliers ;
  • décharger les hôpitaux du fardeau de la dette ;
  • reconsidérer le financement de l’activité. Les hôpitaux publics ont une structure de dépenses de fonctionnement commune à tout service public, avec un poids important de la dépense de personnel (entre 65 et70 %). Celle-ci doit être préservée dans le cadre des autorisations d’activités. Toutes les obligations de moyens (effectifs, compétences, organisation, équipements) doivent être financées. Les référentiels ne manquent pas en la matière (circulaires réglementaires, référentiels de la Haute Autorité de santé…). Les tarifs actuels facturés à l’Assurance maladie ne sont en aucun cas une juste évaluation de l’activité hospitalière. Néanmoins, nous ne rejetons pas le concept d’un financement de l’activité qui tienne compte des variations de volume des pathologies prises en charge. Il y a place pour une réflexion raisonnée et partagée pour assurer un financement pérenne des moyens de fonctionnement et des activités des hôpitaux publics, prenant en considération la mesure des besoins et les coûts réels hospitaliers, sans nourrir une inflation incontrôlable des dépenses hospitalières ;
  • financer à hauteur des besoins les missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGAC) et les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI). Il faut en finir avec le découpage actuel qui permet toutes manipulations d’une année sur l’autre entre les différentes enveloppes et qui autorise tous les transferts possibles au secteur privé lucratif. Les MIGAC, qui sont autant d’actions de santé publique, doivent être financées par des budgets pérennes complémentaires au financement de l’activité proprement dite. Quant aux MERRI, il faut réaffirmer l’enjeu stratégique de l’unicité de notre système d’enseignement public, dont la formation des médecins est partie intégrante;elle relève des différents secteurs d’État (Enseignement, Recherche). À cela s’ajoute la problématique des investissements : l’endettement des hôpitaux est insupportable. Les banques ont appliqué sans vergogne les taux du marché financier, « en pompant » ainsi les ressources de l’Assurance maladie. Le scandale de la banque Dexia a révélé l’ampleur des emprunts toxiques contractés par les hôpitaux.

Enfin, nous voulons :

  • en finir avec la vente à la découpe qui s’exerce actuellement sur le patrimoine hospitalier ;
  • réaffirmer que les constructions des hôpitaux publics sont et doivent rester propriétés publiques ;
  • en finir avec les dispositifs qui autorisent le financement par des capitaux privés des nouvelles constructions (partenariat public/privé) ;
  • proposer que soit créé un budget d’État consacré à l’investissement hospitalier public, selon un plan pluriannuel.

Depuis plusieurs années, et particulièrement depuis la mise en œuvre de la T2A, les hôpitaux réduisent leurs déficits au prix d’importantes suppressions d’emplois. L’insupportable est atteint pour les conditions de travail des personnels hospitaliers et les conditions de prise en charge des patients : la Covid-19 en fait la démonstration. Une grande loi de refondation de l’hôpital public doit être promue et le secteur public hospitalier doit être financé au niveau des besoins de santé.

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