L’AMU ou les leçons d’une expérience inachevée, Clothilde Ohouochi*

L’auteure se penche sur les enjeux et les difficultés de la constitution du projet d’Assurance maladie universelle (AMU) en Côte d’Ivoire. La Côte d’Ivoire conduit un nécessaire et exemplaire projet d’assurance maladie universelle, malgré les tentatives d’ingérence françaises. Si son financement, sa viabilité donc, était en bonne voie, la situation politique du pays pourrait le remettre en cause ou du moins retarder son achèvement.

*Clothilde Ohouochi est ancienne ministre ivoirienne de la Solidarité, de la Santé et de la Sécurité sociale (2000-2005) et ancienne conseillère spéciale près de la présidence de la République de la Côte d’Ivoire en charge de l’Assurance maladie (2006-2011).

GENÈSE DE L’AMU

Dès l’avènement de la Deuxième République, en 2000, à la suite de l’élection de Laurent Gbagbo à la présidence de la République, le gouvernement ivoirien a lancé un projet d’Assurance maladie universelle (AMU) obligatoire qui, pour diverses raisons que nous verrons n’a malheureusement pu être menée à son terme. L’urgence d’une assurance maladie obligatoire était rendue nécessaire par le fait que la bonne vieille et mythique solidarité africaine était désormais essoufflée et effritée sous les coups de butoir d’une pauvreté galopante, largement accentuée par les programmes d’ajustement structurel.

L’État devait, par conséquent, créer des conditions idoines pour se substituer aux mécanismes traditionnels d’aide et de soutien, et inventer une politique de solidarité nationale ambitieuse, audacieuse, moderne et rationnelle. L’urgence en la matière était réelle et incompressible, d’autant que le paiement direct des soins de santé instauré par l’Initiative de Bamako produit des effets pervers, notamment l’exclusion et l’éloignement des populations, surtout les plus démunies, des structures de soins.

Au moment où prenait corps le projet d’AMU, en 2001, selon les statistiques environ seuls 6 % de la population ivoirienne bénéficiaient d’une couverture pour le risque maladie. L’instauration d’un système d’assurance maladie obligatoire devait donc permettre d’offrir une plus grande accessibilité des populations à des soins de santé de qualité et de faire reculer, de façon significative, les frontières de la maladie et de la mort. D’autant que les initiatives antérieures, conçues et imposées de l’extérieur, telles que l’Initiative de Bamako évoquée, ou le choix de la mutualité ou encore la microassurance, avaient montré leurs limites.

L’HOSTILITÉ DE LA FRANCE ET DE LA COMMUNAUTÉ INTERNATIONALE

Ce projet, qui se présentait comme une véritable innovation en Afrique subsaharienne francophone en matière de mécanisme d’extension de la couverture santé à tous, a cependant évolué dans un environnement réfractaire et s’est heurté à la réticence, voire l’hostilité, de la communauté internationale. Estimant à tort ou à raison que cette réforme pourrait menacer ses intérêts politiques et économiques, la France entreprend des manoeuvres de sabotage contre le projet d’AMU. Au début, le projet était traité d’utopique et ses concepteurs d’insensés, l’assurance maladie étant considérée comme un luxe pour les pays africains. Malgré tout, la loi no 2001-636 du 9 octobre 2001 portant institution, organisation et fonctionnement de l’Assurance maladie universelle en Côte d’Ivoire est votée et promulguée, les textes réglementaires subséquents sont pris. Les études de faisabilité ont montré que le pays possédait, au plan interne, les capacités scientifiques et techniques de même que les potentialités financières pour mener à bien une telle entreprise. Un expert français, référence en matière de sécurité sociale, a été dépêché, dans l’urgence, à Abidjan. Le rapport qu’il a rédigé et soumis au gouvernement ivoirien à l’issue de sa mission d’évaluation s’inscrivait, certes, dans une approche prudentielle, mais restait quelque peu éloigné de la philosophie de l’AMU. En effet, là où le projet ivoirien proposait, dans une optique de justice sociale, une couverture de base minimale pour tous les membres du corps social sans exclusive, l’expert français préconisait un mécanisme mutualiste tendant vers la couverture sectorielle des seuls acteurs du monde agricole organisé.

Mais la Côte d’Ivoire a résolu de poursuivre son projet dans la perspective tracée par le gouvernement. Aux réunions statutaires de la Conférence interafricaine Prévoyance sociale (Cipres), les experts français faisaient, sournoisement, une contre-publicité de l’AMU pour empêcher les autres pays africains de suivre l’exemple ivoirien. Le but de cette « guerre » réside dans la volonté des responsables français de protéger les intérêts colossaux que génèrent les maisons d’assurance hexagonales établies en Côte d’Ivoire. La politique du tiers payant généralisé, couvert par les organismes de l’AMU, ne réservait en effet plus que la portion congrue de la couverture complémentaire à l’assurance privée. Mais les autorités françaises voulaient, aussi et surtout, continuer à avoir l’initiative de la décision pour tout ce qui concerne la vie de leurs anciennes colonies. Et la décision volontariste et unilatérale de la Côte d’Ivoire d’instaurer, en dehors des directives de Paris, un système d’assurance maladie obligatoire contrevenait gravement à ce principe. Le projet a également souffert du boycott des partenaires bi- et multilatéraux intervenant dans les secteurs de la santé et de la sécurité sociale. D’une manière générale, les institutions bi- et multilatérales d’aide au développement ont peu investi les questions du financement de la santé sur le continent africain, et l’assurance maladie sociale ne faisait visiblement pas partie des considérants des « développeurs ».

APPROCHE NOVATRICE DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN AFRIQUE

Malgré cet environnement international hostile, le projet AMU a réussi à mobiliser et à fédérer une expertise locale performante, diversifiée et enthousiaste. Au plan conceptuel, la méthodologie participative, prudentielle et concertée, choisie comme stratégie de mise en oeuvre, a permis d’agréger toutes les énergies. À ce titre, le premier pas important a été franchi par l’élaboration consensuelle de la loi no 2001-636 susmentionnée. La forte adhésion des populations révélée par les enquêtes d’opinion a été une source de motivation profonde et d’encouragement tout le long de la conduite de ce dossier inédit et exaltant. Ce projet novateur devait permettre de fournir des réponses adéquates et pertinentes aux problématiques de santé publique, de financement pérenne et efficient du système de santé et d’amélioration des prestations de soins de santé et de prévention des maladies.

Vu que l’AMU est une innovation de taille en matière de sécurité sociale en Côte d’Ivoire, le financement du dispositif est l’un des points clés de la réussite du projet. En 2000, une étude évaluait à 386 milliards de francs CFA par an la dépense nationale de santé; 63 % de ce montant représentent la part des ménages, 34 % la part de l’État et 3 % celle des partenaires au développement. En termes de financement de la santé, la contribution attendue de l’AMU devrait pouvoir permettre de couvrir l’apport direct des ménages. Pour le cadre conceptuel, une étude actuarielle a été élaborée en mars 2002 et a permis de faire une projection financière. Suivant les hypothèses de cette étude, la contribution financière attendue de l’AMU à partir des cotisations (au taux de 6 %) varie entre 457 milliards de francs CFA en 2002 et 565 milliards en 2007. La part de la Caisse sociale agricole (secteur agricole) représente à elle seule la plus importante des ressources attendues. Le système de financement permet, a priori, de couvrir largement la dépense de santé.

LE DIALOGUE SOCIAL ET L’ADHÉSION DES POPULATIONS

Des rencontres d’échanges ont été organisées afin de formuler des propositions de cotisations sur une base consensuelle. Les propositions finales concernant l’assiette, les taux de cotisations, les modalités de recouvrement sont fondées sur le modèle de l’étude actuarielle tout en ne négligeant ni les avis de divers spécialistes ni les réalités issues des visites de terrain par l’équipe AMU. Tous les secteurs de l’activité économique ont été associés au projet. Les taux de cotisations proposés dans le cadre de l’AMU résultent d’un savant dosage entre les capacités contributives des bénéficiaires et les exigences d’équilibre financier du dispositif. Les taux de cotisations sont pensés et répartis de sorte que chaque membre du corps social puisse y contribuer en fonction de ses possibilités. Les demandeurs sociaux, c’est-à-dire les personnes âgées de 25 ans et plus au chômage, les indigents, les invalides, etc., n’ont pas été exclus ; à leur intention ont été mis en place des mécanismes spécifiques visant à faire supporter, après enquête sociale fondée sur les critères d’indigence, leurs cotisations par les collectivités territoriales décentralisées à travers des dispositions budgétaires prévues à cet effet, ou par des organismes agréés par l’AMU (ONG, associations caritatives, etc.).

Outre les cotisations des assurés AMU, le service des prestations et la couverture des frais de gestion de chacun des régimes sont assurés au moyen des majorations et des intérêts moratoires pour retard dans le versement des cotisations, ainsi que des sanctions financières imposées aux prestataires de soins. Le Fonds national AMU est habilité à faire des placements en cas d’excédents de trésorerie et à investir dans l’immobilier. La gestion du système de l’AMU est concédée par l’État à des institutions de prévoyance sociale (IPS) autonomes. Pour assurer la viabilité du système, les IPS de l’AMU sont conçues de sorte à réduire au minimum les risques en adoptant un mode de gouvernance solide.

UNE SYMPHONIE INACHEVÉE

Le projet de l’AMU a connu des difficultés et des écueils et n’a pu être mené à son terme, donnant l’impression d’une symphonie inachevée. Ces difficultés sont uniquement d’ordre politique. L’AMU a été reconnue par tous les acteurs de la vie politique et sociale ivoirienne comme le seul moyen d’accroître l’accès aux soins et leur qualité. C’est ce qui explique l’engouement et l’intérêt suscités par le projet. Sa faisabilité économique a été appréciée tant au point de vue macroéconomique que celui des ménages, la pression a été jugée supportable, et l’étude actuarielle indépendante, réalisée en mars 2002, a permis d’apporter un éclairage précieux sur la viabilité du régime à courte, moyenne et longue échéance. Par ailleurs, la conduite du dialogue social a permis d’apporter des réponses à certaines préoccupations formulées comme obstacles majeurs à l’avènement de l’AMU. La principale difficulté, qui s’est avérée absolument insurmontable dans la conduite du projet, reste l’environnement de crises politiques et militaires, notamment la guerre civile qu’a connue la Côte d’Ivoire à partir du 19 septembre 2002. Cette situation aura de lourdes conséquences sur la poursuite du projet.

L’instabilité politique et la partition géographique du pays en deux zones antagonistes vont gravement contrevenir à l’un des principes de base de l’AMU, à savoir garantir à toute personne résidant sur le territoire ivoirien, sans exclusive, la couverture des risques liés à la maladie et à la maternité, en vue de réaliser une meilleure solidarité nationale, facteur de cohésion sociale. À la lecture de cette disposition fondamentale de l’AMU, il devint quasi impossible pour les autorités ivoiriennes d’alors d’opter pour une AMU uniquement tournée vers les populations de la zone gouvernementale au détriment de celles placées sous le contrôle des forces rebelles. Par ailleurs, les difficultés d’ordre financier inhérentes à la situation de crise ont constitué un grand handicap dans l’exécution du chronogramme. L’indisponibilité des ressources prévues au budget de mise en oeuvre n’a pas permis la finalisation des travaux de l’expérimentation et de la phase de généralisation, les priorités de l’État étant principalement orientées vers le financement des actions de normalisation du contexte politique et du processus de consolidation de la paix. Cette situation a conduit à l’arrêt de plusieurs projets de développement, dont l’AMU.

La Côte d’Ivoire, tout comme les autres pays africains, et le contexte de la pandémie actuelle de la covid- 19 le rappelle cruellement, a plus que jamais besoin de reprendre ce chantier d’une protection sociale et sanitaire financée d’une manière pérenne. Le mécanisme de financement de l’AMU constitue d’ailleurs une des grandes différences avec la couverture maladie universelle (CMU) actuellement mise en place par le pouvoir libéral d’Alassane Ouattara et dans tous les pays de l’espace franco phone, à l’exception des Comores. Le montant unique de 1 000 FCFA proposé pour la CMU, par exemple, contrevient au principe d’équité, base fondamentale de toute assurance à caractère social, et rend ainsi le système complètement inopérant. En effet, qu’est-ce qui justifie le fait que le pauvre paye 1000 FCFA au même titre que le riche ? En termes d’équité, les dispositions de la loi sur l’AMU prévoyaient plutôt une contribution des populations proportionnelle à leurs revenus et à leur capacité contributive. En matière d’équité également, le système du tiers payant devrait couvrir entièrement les soins des adhérents au premier niveau de la pyramide sanitaire, niveau de premier contact représentant environ 93 % de l’offre de soins. Une autre différence de taille réside dans l’approche participative, citoyenne et consensuelle adoptée comme stratégie de mise en oeuvre de l’AMU, postulant qu’il n’y a pas de solutions durables dans une telle entreprise sans compromis successifs.

Ainsi, sans la présence d’un dispositif d’assurance maladie sociale, les pays dont les systèmes de santé sont fragiles et les infrastructures de santé publique de base insuffisantes ne peuvent pas faire face à des chocs soudains, telle la survenue d’un virus incontrôlable. Il faut craindre que les systèmes de santé des pays africains ne s’écroulent face à la pandémie à coronavirus… 

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