Docteur Jean-Jacques PIK – le 22/03/2020
Médecin Hospitalier, actuellement en fonction à l’Unité COVID-ambulatoire du GHPSO-site de Creil
(2) Cet article fait suite à la précédente publications en ligne en date du 1er mars 2020 sous le même titre que vous pouvez lire en cliquant ici
Au point où nous en sommes, c’est-à-dire au stade d’épidémie confirmée (stade 3), il paraît inutile de revenir sur la genèse de l’épidémie et de s’attarder sur le rapport actuel de situation sinon pour mentionner les chiffres du 21 mars 2019
- Au plan mondial 266 000 cas, 11200 décès
- Au plan national, un peu plus de 14000 cas, 564 décès
D’importantes disparités nationales sont apparues dans les diverses région du monde, également au sein de l’Europe. L’épidémie semble sur le déclin dans les pays où elle a débuté, la Chine, la Corée, Singapour, les Philippines. En revanche, elle s’accentue en Europe, sur le continent africain et sur les continents américains. En Europe même, les chiffres absolus et les taux de mortalité semblent très variables, de la tragédie italienne à l’autre extrémité constituée par l’Allemagne qui connaît un nombre de décès, certes croissant mais beaucoup plus faible qu’ailleurs. S’agit-il là d’un marqueur de la qualité de l’accès aux soins, de l’état du dispositif sanitaire ou bien d’une différence d’approche du contrôle d »e l’épidémie ? De nombreuses explications péremptoires circulent, il semble bien prématuré de pouvoir conclure
Le gouvernement français a pris mardi 17 mars 2020 l’initiative du confinement complet de la population afin de ralentir la circulation virale ainsi que des mesures d’accompagnement du ralentissement économique, celui-ci étant vu de façon différente du point de vue des travailleurs et des syndicats d’une part et du patronat d’autre part.
Il paraît utile de s’arrêter sur quelques points qui sont présentés ci-après, étant entendu que les opinions exprimées ici n’engagent que l’auteur.
1/ l’efficacité du confinement
- Il était devenu totalement indispensable en phase épidémique. Il semble globalement bien accepté, le niveau d’anxiété générale ayant monté d’un cran devant la courbe des décès. On entend régulièrement que la décision a été prise trop tard. Ce n’est pas certain car elle aurait été prise à la légère un mois plus tôt par une partie de la population. Observons qu’il est certainement plus facile d’adhérer aux conditions strictes quand on dispose de conditions de vie de bonne qualité que dans les zones vétustes et surpeuplées. En cela, la tendance au rejet et à la stigmatisation de ceux qui ont du mal à respecter les consignes n’est pas acceptable, ce d’autant qu’elle tend à diluer et affadir les responsabilités du pouvoir. La question des SDF et migrants ultra-précarisés est une réalité quotidienne dans une région comme la nôtre à Creil.
- Sa durée devrait être annoncée ces jours-ci par le Conseil Scientifique du Ministère de la Santé. Il paraît logique d’imaginer que celui-ci sera prolongé plusieurs semaines. Ses effets bénéfiques espérés ne pourront être identifiés qu’au bout d’au moins deux à trois semaines (le temps d’incubation et du développement des signes cliniques). Le danger est certainement celui d’un épuisement psychologique et des effets sociaux délétères que voudront imposer les maîtres de l’industrie et de la finance.
2/ L’accès au matériel de protection, en particulier aux masques
On rappelle brièvement ici la dualité des masques :
- Masques de protection « FFP2 ». Ils ont pour objet de protéger, de par leur étanchéité, les personnels soignants. Ils n’ont aucune indication auprès des autres publics et leur port en public est parfaitement abusif. D’importants stocks avaient été réalisés lors des menaces de grippe aviaire et de la pandémie H1N1. L’affaire est désormais connue, la politique gouvernementale a changé ensuite, le ministère ayant jugé que les stocks étaient inutiles et que les masques seraient fabriqués en fonction des besoins. On voit ici la conséquence désastreuse de ce choix, à un moment où ces masques arrivent en quantité très insuffisante aux soignants, souvent obligés de se rabattre sur des masques « chirurgicaux » beaucoup moins protecteurs. Des stocks de masques résiduels de 2011 sont actuellement utilisés, sans que l’on sache exactement si leur capacité d’isolation a été altérée ou non.
- Masques chirurgicaux. Ceux-ci permettent d’arrêter le principal des sécrétions émises lors d’une toux, d’un éternuement ou simplement de la parole. Ils sont également, et pour les mêmes raisons, en grande pénurie dans le grand public, or ils constituent l’un des éléments indispensables à côté de la distanciation sociale, de la prévention de transmission autour d’un cas confirmé ou probable.
Ce manque de masques constitue actuellement, bien que les autorités s’en défendent une faiblesse grave de notre dispositif de lutte contre l’épidémie.
La transmission « gouttelette » reste certainement le vecteur prédominant mais la rémanence du virus dans de micro-gouttelettes aériennes et sur certaines surfaces planes est évoquée par certaines équipes. Les recommandations du Ministère de la Santé vis-à-vis de la vie à domicile avec une personne porteuse ont été renforcées au linge, à la vaisselle.
3/ Faut-il tester plus ?
L’accès aux tests est en tout premier lieu contingenté par le nombre de tests disponibles en fonction de la structure de soins et le délai de rendu du résultat. Or celui-ci ne cesse de s’allonger (2 à 3 jours dans notre région) et pose le problème de la prise en charge des personnes en attente de résultats. Pour les moins atteints, il est consensuel de les renvoyer chez eux avec les précautions données aux patients positifs. En établissement de soins, il est préférable de les admettre dans un secteur spécifique en attendant le résultat, ce qui complique leur trajectoire hospitalière.
Tester la population générale n’a probablement plus grand sens en phase épidémique sinon dans un but statistique. A ce propos, on réaffirme ici qu’il aurait probablement été intéressant de tester la population dans des zones-cibles prédéfinies, afin de pouvoir effectuer des modélisations mathématiques. Si cela a été fait, santé Publique France ne communique pas dessus.
Le faire plus tôt afin de généraliser en amont les mesures-barrières ? Certains le disent. Là encore, rien n’est moins sûr, l’acceptation n’aurait pas forcément été bonne, les Français et les Coréens ont des comportements différents et la quantité de tests nécessaires aurait été inatteignable.
4/ Les traitements
Actuellement, les patients non graves, l’immense majorité, ne reçoit aucun traitement spécifique hors le Paracétamol (et exclusivement celui-ci à titre d’antipyrétique, les patients hospitalisés justifient la plupart du temps une oxygénothérapie nasale, dans certains cas une antibiothérapie complémentaire. Les patients les plus graves justifient une ventilation assistée par respirateur et des mesures très codifiées de réanimation. La caractéristique de cette phase est la durée de celle-ci, souvent plusieurs semaines et les services de réanimation sont très souvent saturés, voire débordés dans les régions les plus tendues (Alsace notamment). Les soignants sont épuisés, les respirateurs peuvent manquer et se profile le spectre du choix des patients réanimables ou pas, déjà une réalité dans beaucoup de cas.
Des traitements spécifiques antiviraux sont en cours d’évaluation dans le cadre d’un essai thérapeutique multicentrique portant sur 3200 patients, piloté par l’INSERM (REACTing) qui comparait initialement quatre bras :
- Un bras « contrôle » traité par toutes les mesures citées ci-dessus, optimiséessans autre médicaments. Ce bras « contrôle » reste éthiquement acceptable tant qu’il ne sort pas un traitement de référence.
- Un bras associant le REMSEDEVIR du laboratoire états-unien GILEAD, développé autour du virus EBOLA et qui possède une activité « in vitro » contre le SARS-CoV-2
- Un bras associant le LOPINAVIR, antiviral de type « antiprotéase » qui fut dans la décennie précédente un des piliers des trithérapies antiVIH
- Un bras associant l’INTERFERON au LOPINAVIR du fait d’une forte composante immunologique dans les cas graves
- L’adjonction d’un bras supplémentaire comportant l’administration de CHLOROQUINE (CLRQN), en fonction de l’étude chinoise publiée en février 2020, a été discutée mais non retenue par le Comité REACTing compte-tenu de la fragilité des données de l’étude et la marge thérapeutique étroite (proximité de la dose réputée efficace et de la dose toxique)
Entretemps est survenue la publication de l’étude virologique de l’équipe marseillaise de l’IHU, dont la référence est ici :
Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020
Cette étude montre une efficacité virologique tout à fait réelle de l’HYDROXYCHLOROQUINE (HCLRQN), autre dérivé antipaludéen de synthèse largement utilisé dans les maladies auto-immunes, nettement plus facile à manier en sécurité que CLRQN. HCLRQN est associée dans cet essai à unantibiotique, l’AZITHROMYCINE qui en renforce l’efficacité.
Soulignons qu’il s’agit d’une étude purement virologique, montrant la diminution majeure de la charge virale à J6 dans les cellules-cibles, qui serait donc virtuellement intéressante dans les formes débutantes. Les résultats se doivent d’être confirmés par d’autres travaux portant sur plus de patients et associant des objectifs cliniques, absents dans cette étude. Le Comité REACTing a donc inclus cette formule dans un bras supplémentaire.
Les résultats de REACTing sont espérés aussi vite qu’il est scientifiquement possible, y compris des alertes intermédiaires si l’un des bras se révélait supérieur aux autres.
Dans cette attente, sous la pression médiatique, l’envie de bien faire rapidement, de nombreuses équipes ont mis en place ces différents traitements, hors cadre de l’essai.
Au jour de rédaction de cette note, toute autre interprétation des données disponibles est prématurée.
Parallèllement, les recherches vaccinales se poursuivent…mais elles concerneront éventuellement les années suivantes.
5/ En guise conclusion très provisoire
Beaucoup de lecteurs auront pris connaissance de l’article de Bruno CANARD, virologue, dans « L’Humanité » il y a quelques jours où il déplorait le retard considérable pris par la recherche fondamentale sur les coronavirus après l’épidémie de SRAS en 2003. Il notait en quoi ce retard est en grande partie imputable à l’austérité budgétaire imposée à la recherche publique sous les années Sarkozy, et non corrigée lors des quinquennats suivants.
L’organisation générale des soins et de la prise en charge repose toujours sur les Hôpitaux publics et les Médecins Généralistes. Le taux d’infection chez les soignants n’est pas connu mais de nombreux soignants contaminés continuent à travailler. Plusieurs décès ont été enregistrés chez des médecins ou infirmières en France et surtout en Italie.
Dans notre région, les établissements de santé privés à but non lucratif ont commencé à prendre en charge des patients.
La déprogrammation massive et générale de toutes les activités hospitalières hors COVID, Urgences et soins inévitables (comme en oncologie), permet de dégager artificiellement des places d’hospitalisation et un peu de temps de travail soignant. Mais il faudra bien, la crise passée, rattraper le retard de toutes ces interventions et traitements actuellement différés. Il n’y aura donc pas de temps mort après la crise, une sorte de double peine pour les Hôpitaux, qui souffrent donc plus que jamais de ces décennies d’étranglement budgétaire.
Il y a urgence…